Niet in de wachtrij staan maar teruggebeld worden?

Beantwoord alvast een aantal vragen en u wordt teruggebeld. Bij spoed altijd bellen!

Zoeken
Kies uw taal

Inschrijfformulier

    Persoonsgegevens

    Voorletters
    Roepnaam
    Tussenvoegsel
    Achternaam
    Geboortedatum
    Geboorteplaats
    Geslacht
    BSN nummer
    ID-bewijs
    Nummer ID-bewijs
    Burgerlijke staat
    Beroep

    Adresgegevens

    Straat
    Huisnummer
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer (vast)
    Telefoonnummer (mobiel)
    E-mail

    Gezinsleden

    Zijn er nog andere gezinsleden die u in wilt schrijven?
    Gezinslid 1
    Geboortedatum
    Gezinslid 2
    Geboortedatum
    Gezinslid 3
    Geboortedatum
    Gezinslid 4
    Geboortedatum
    Vul per gezinslid een apart inschrijfformulier in.

    Verzekeringsgegevens

    Zorgverzekeraar
    Polisnummer
    Begindatum verzekering
    Is er een WLZ-indicatie afgegeven?

    Gegevens vorige huisarts

    Naam praktijk
    Straat
    Huisnummer
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    E-mail

    Gegevens vorige apotheek

    Naam apotheek
    Straat
    Huisnummer
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    E-mail

    Chronische aandoeningen

    Suikerziekte
    Hart- en vaatziekte
    Hoge bloeddruk
    Astma / COPD
    Rookt u?
    Andere aandoening

    Medicatiegegevens

    Welke medicijnen gebruikt u?
    Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?
    Graag ontvangen we een uitdraai van uw medicatie van uw oude apotheek.

    Services

    In onze huisartsenprakijk maken wij gebruik van een aantal services. Door uw aanmelding in onze praktijk, zullen wij u automatisch aanmelden voor onze services. Indien u hier bezwaar tegen heeft, kunt u dit bij ons aangeven.

    Het gaat om de volgende services:
    mijngezondheid.net
    volgjezorg.nl
    Herhaalservice, als u chronische medicatie gebruikt

    Belangrijke gegevens / opmerkingen?
    Handtekening